痛 风
痛风是一组嘌呤代谢紊乱，血尿酸增高伴组织损伤的一组疾病。好发于中年及老年男性。大约有80％患者为终生无症状高尿酸血症。少部分发展为临床痛风。其特点是高尿酸血症、急慢性关节炎、痛风石、痛风肾病和肾结石。
任何原因导致血尿酸生成增多或／和肾排泄尿酸减少均可引起高尿酸血症。按病因可分为原发性和继发性两大类。原发性痛风病因除少数由于酶缺陷引起外，大多是不明原因的尿酸排泄减少所致，少部分由尿酸生成增多，常常伴有高脂血症、肥胖、糖尿病、高血压病、动脉硬化和心脏病等，与遗传有关。继发性痛风可由于肾脏病、血液病及药物等多种原因引起的尿酸生成增多，或排泄减少所致。本病无明显季节性，急性发作与进食大量含高嘌呤的食物有关。
随着生活水平的提高，其发病率有上升的趋势。如果在未出现严重的慢性关节损伤或肾功能损害之前，进行有效的治疗，可改变痛风的自然病程，预后良好，否则预后不良。
常常以反复发作的急慢性关节炎为主要表现，相当于中医的“痹证”。
一、诊 断
(一)诊断依据
1．症状
痛风可分为无症状期、急性关节炎期、间歇期、慢性关节炎期。
(1)无症状期仅表现高尿酸血症。
(2)急性痛风性关节炎发作期
①多见于中年肥胖男性。
②突发的下肢远端关节单关节的红、肿、热、痛和功能障碍，最常见第一跖趾关节为首发关节，也可累及足背、踝、足跟、膝、腕、掌指关节等。
③可伴有全身症状包括发热、白细胞增高、血沉增快。
④轻者数小时或l～2日内可以自行缓解，重得持续数日或数周。对秋水仙碱治疗有良好反应。
⑤发作常有进食高嘌呤食物、饮酒、受冷、劳累、创伤、精神刺激等诱因。
⑥在关节滑液中的白细胞内发现尿酸盐结晶可确诊。
(3)痛风发作间歇期 急性痛风性关节炎发作之间，临床症状完全缓解，仅仅表现为高尿酸血症。如果急性发作频繁、持续时间长，则关节炎症难于消退，间歇期可以不明显。
(4)慢性关节炎期
①急性痛风性关节炎反复发作或治疗不彻底，迁延而来，表现为多关节疼痛或／和畸形。
②痛风石是慢性关节炎的常见表现，好发于外耳、尺骨鹰嘴、跖趾、指间等，大小不等，
质地柔软。
③痛风肾病为间质性肾炎。表现为夜尿增多，血尿、蛋白尿，为肾小管功能损伤表现。痛风肾病发展慢，长期迁延可发展为氮质血症，甚至尿毒症。
④肾结石：20％~25％病人出现肾结石，表现为肾绞痛、血尿。
2．体征
(1)关节受累关节红肿，皮肤灼热，压痛，活动受限。
(2)痛风石可在外耳、尺骨鹰嘴、跖趾、指间等，大小不等，质地柔软。
(3)肾结石时肾区可有叩痛。
3．辅助检查
(1)血、尿、便三大常规，风湿三项、血沉及血尿酸。急性期血尿酸水平多升高，少数病人不升高，间歇期或慢性期血尿酸可正常。血尿酸值与症状严重程度不一定平衡。
(2)肾、膀胱、输尿管B超。
(3)关节X线摄片 受累关节附近的骨质可有穿凿样缺损，为X线特征性改变。
(4)关节穿刺和痛风石内容物检查旋光显微镜可发现白细胞内或外有双折光细针状尿酸钠结晶。
根据典型的关节炎表现，结合发病年龄、家族史、诱因，以及血尿酸水平及旋光显微镜可发现白细胞内或外有双折光细针状尿酸钠结晶，可以确定诊断。有时可用秋水仙碱作为诊断性治疗。
诊断标准：临床也采用1985年美国Holmes提出的痛风的三条标准即
①滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的征象。
②关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶。
③有反复发作的急性关节炎和无症状间歇期、高尿酸学征，对秋水仙碱治疗有特效者。
具备其中一条，且排除继发性痛风者，可以诊断为痛风。
(二)中医证候分类
结合临床不同阶段不同临床表现，急性关节炎期多表现为风湿热痹，慢性期或缓解期多表现为风寒湿痹、风湿热阻、痰瘀痹阻、肝肾不足、气血亏虚五型。
(三)鉴别诊断
本病须与类风湿性关节炎、风湿性关节炎、化脓性关节炎及假性痛风等相鉴别。见表27。
表27痛风与类风湿性关节炎、风湿性关节炎、化脓性关节炎及假性痛风鉴别要点
痛风
假性痛风
类风湿性关节炎
风湿性关节炎
化脓性关节炎
多见于肥胖的中年男性
60%为男性，40%
为女性，老年多见
多见于中年女性
多见于年轻女性
不同年龄、不同性别均可发病
单关节发病，多见于
第一跖趾关节，受
累关节渐增，下颌
关节、髋关节一
般不侵犯，表现红
肿热痛。
整个炎症过程酷似
痛风，单本病多
累及大关节，膝
肩肘腕踝多见，表
现红肿热痛。
对称性多关节炎，多
始于小关节，渐至
全身关节，伴有长
时间的晨僵，病变
关节局部皮肤不
红．表现为肿痛
僵。
多见于大关节，红
肿热痛；有链球
菌感染史；部分
伴有心脏炎。
初起为多关节疼痛，
后局限于单个关
节的红肿热痛，伴
高热等全身症状
重。
急性关节炎时血中白细胞可升高、血沉快、CRP升高
血尿酸升高
血尿酸往往正常
血尿酸正常
血尿酸正常
血尿酸正常
RF阴性
RF阴性
FR高滴度
RF阴性
RF阴性
关节液检查可见尿酸盐结晶
关节液检查焦磷酸钙
关节液呈云雾状混
浊，粘蛋白凝块，
易碎，RF(+)，
且先于周围血而
存在。WBC2~7.
×109／L，约50～
70%为中性粒细
胞。
关节液检查:未见尿酸盐结晶.
关节液检查为灰绿
色，混浊或有凝
块、粘度下降或
消失，WBC大于
100×l09/L,中性
多核细胞大于
90%及大量脓细
胞，葡萄糖含量
明显下降。可培
养致病菌，无尿
酸盐结晶。
关节X线检查:
软膏下骨有穿凿
样改变
降尿酸治疗无效
关节软膏钙化,伴
有关节退行性变..
降尿酸治疗无效,对
症治疗
关节面粗糙,关节间
隙狭窄,甚至关节面融合.
使用免疫制剂
仅有关节周围软组织肿胀
抗感染,大剂量青霉素治疗
关节周围软组织肿胀
抗金黄色葡萄球菌
治疗有效.
(四)常见并发症
包括痛风肾病、肾结石及高甘油三脂血症、高血糖、高血压等。
二、治 疗
(一)一般治疗
(1)饮食控制严格限制富含嘌呤、高热卡的食物的摄取，如避免使用动物内脏、沙丁鱼、
蛤等。不主张饮酒，提倡多饮水，保持每日尿量在2 000mL以上。
(2)避免诱发因素应避免劳累、精神紧张、受潮受凉、创伤等。不宜使用抑制尿酸排泄的药物，如利尿剂、阿司匹林等。
(3)急性期应抬高患肢，关节制动，尽量休息。
(二)中医治疗
1．分证论治
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