摘要：婴幼儿心内直视手术中应用高性能高质量的体外循环（CPB）设备，对提高婴幼儿CPB手术成功率，减少并发症，有着极其重要的作用。1998年10月和1999年6月，我院在德国红宝大学心脏外科中心专家的指导下，为5例先心病患儿实施了心内直视手术，术中采用离心泵CPB技术，取得了一些经验，报告如下。
资料与方法
本组病例共5例，男2例，女3例。年龄5～20个月（平均10.2个月），体重4.5~10.5kg（平均7.3kg）。法乐氏四联症2例，右室双出口1例，单心室1例，室间隔缺损合并肺动脉高压1例。
采用国产一次性婴幼儿CPB管道，Baxter膜肺3例，Polystan膜肺1例，Medtronic膜肺1例。Centrifugal离心泵4例，Medtronic离心泵1例。术中应用MINNTECH-HEMOCOR超滤器，改良超滤1例，常规正压超滤4例。Medtronic-BioTrend血氧饱和度、血球压积监测仪，连续监测动脉血氧饱和度（SaO2）、静脉血氧饱和度（SvO2）、血球压积（Hct）。Polystan-AD. kRAUTH氧分压、血温监测仪，连续监测动脉血氧分压（PaO2）及血温。
预充采用平衡液300～400ml，白蛋白20~30g，全血400～600ml，20%甘露醇2ml/kg，地塞米松5mg/kg，抑肽酶50万KIU。先用平衡液1000ml预充管道排气，然后将血槽内液体全部排出，给予库血后排除管道内晶体液，尽量减少晶体液预充量，以减少库血预充，增加术中的Hct（＞20％）。管道预充排气完毕，离心泵输出端及腔静脉入储血槽处上阻断钳。
待主动脉、腔静脉插管完毕，检查各管道连接无误后行CPB。转流开始，离心泵转速先调至1700转左右，开放离心泵输出端阻断钳，然后缓慢开放腔静脉阻断钳，同时逐渐提高灌注流量，达到患者所需要求。这一过程力求保持出入平衡，防止心脏膨胀或血压骤然降低。CPB中灌注流量80～160ml/kg·min-1，超滤时加倍。保持PaO2150～250mmHg，SvO265～75％，PCO235～45mmHg，温度30~37℃，平均动脉压（MAP）30～60mmHg，Hct20～30％，开放主动脉时Hct≥25％，停转流时Hct≥30％。心内术毕开放主动脉时，应适当降低灌注流量。辅助循环时间为主动脉阻断时间的1/2～1/3。停转流时，应逐渐减少腔静脉引流，补充血容量，缓慢降低灌注流量。当血容量基本补足、MAP＞60mmHg、离心泵转速降至1700转时，可依次阻断腔静脉引流和主动脉灌注。此时离心泵可保持1700转速不变，如患者需补容量时，可短暂开放动脉端阻断钳，缓慢输血。
结 果
全组转流时间平均为108分钟（65～194分钟），主动脉阻断时间平均为70.2分钟（30～135分钟）。术中超滤液体平均为247.5ml（140～350ml）。CPB中运转平稳，组织灌注好，5例均自动复跳及一次脱机成功，术后恢复顺利，无血红蛋白尿，无肺部并发症。
讨 论
众所周知，离心泵与滚压泵的性能相比，有血液损伤小、压力缓冲大、安全性高的特点[1，3]。在婴幼儿CPB中应用更能显示其优越性。由于婴幼儿体重小，各器官功能发育尚不成熟，易受非生理因素以及血液破坏的损伤，特别是肺损伤，使用离心泵可以减少血液破坏所致的并发症。而当患者心功能不好不能脱离体外循环机时，可长时间辅助循环，或直接过渡到左右心室辅助[2]。
离心泵的应用，在原CPB系统中增加了设备，相应地增加了预充量，对婴幼儿来讲，无疑是增加了库血预充量。所以在应用离心泵时灌注医师应注意选择氧合性能好预充量小的膜肺、死腔小的储血室、管径小而短的管道，以尽量减少预充量，提高CPB中血球压积，减轻未成熟组织细胞的水负荷。
由于离心泵是开放性的，其压力是靠高速旋转的离心力推动血液产生的，当压力高于输出阻力时，血液才能输入体内。泵的转速越高，产生的压力越大，泵的输出量就增加。当外周阻力升高时，泵输出量会相应减少。当泵的输出端管道扭折闭合时，管道内压力升高而不会崩脱，但有组织灌注不足或无灌注而不易发现的危险。如本组例1因主动脉插管过深、抵触主动脉后壁，导致泵输出阻力增加，离心泵低流量报警。经及时处理纠正，无不良后果。在CPB过程中，外周阻力是不断变化的，离心泵的转速虽然相同，但流量会有相应的改变。应密切观察流量变化，随时调整，以保证组织灌注。如遇流量大幅度下降，离心泵低流量报警，平均动脉压降低明显，储血槽液面上升，静脉氧饱和度下降等情况，应排除泵输出端管道扭折闭合，主动脉插管过深的可能。
有作者认为小体重患者不宜使用离心泵，笔者认为，在婴幼儿心内直视手术中应用离心泵CPB技术，只要灌注师设计应用得当，精细操作，不失是一种减少并发症、提高手术成功率的有效措施。
参考文献
1胡小琴主编. 心血管麻醉与体外循环. 北京人民卫生出版社, 1997; 306－309.
2肖峰, 张仁荛, 刘岩等. 冠状动脉搭桥中Medtronic离心泵的应用.中华医学杂志, 1995, 75: 500.
3施丽萍, 叶丁生, 倪鸣等. Isoflow离心泵与Sarns滚压泵对血液有形成份影响的比较. 浙江医学, 1997, 19:7 1－72.
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